Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.
Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR)
SOR ((Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medic
Catatan perawat
Laporan khusus
PROGRESS NOTE
Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : Pengkajian, Tindakan keperawatan mandiri, Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter, Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan, Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan, dan Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.
Lembar alur ( Flowsheet )
Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.
Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
CBE (Charting By Exception)
Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Problem Intervention & Evaluation ( PIE )
PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervention dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
FOCUS ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.
Konsep dasar dokumentasi keperawatan gawat darurat
Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat.
Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.
Standar keperawatan
Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab, dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan perawatan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, Emergency Nurses Association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.
Rekam Medik
Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:
1). Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan
2). Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk institusi
3). Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.
3. Pentingnya Dokumentasi
Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan
Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya terhadap pasien.
Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat
Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman, seperti intruksi yang membahayakan dan sesuatu respon obat yang tidak tepat.
Penggunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat
Berdasakan fakta bahwa diagnosis keperawatan adalah koponen dari proses keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui North American Nursing Diagnosis Assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA Core Curriculum pada 1987, Perawat UGD dianjurkan untuk menyimpan daftar tersebut diunitnya sebagai referensi dan mengetahui cara penggunaannya.
Pengkajian dan Komunikasi
Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan Triase untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)
Proses Triase
Proses Triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:
Waktu dan datangnya alat transportasi
Keluhan utama
Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
Penempatan di area pengobatan yang tepat
Triase yang Ideal
Dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:
Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan
Keluhan utama
Riwayat singkat
Pengobatan
Alergi
Tanggal imunisasi tetanus terakhir
Tanggal menstruasi terakhir bagi wanita usia subur (jika perlu)
Pengkajian TTV dan berat badan
Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan
Perencanaan dan Kolaborasi
Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat harus merumuskan rencana Asuhan Keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).
Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat
Kesiapan
Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.
Keselamatan
Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD tersebut.
Implementasi
diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA, 1995)
Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:
Pemberian Obat
Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.
Selang Nasogastrik
Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran.
Akses IV
Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan jarum.
Pendekatan Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat
Perawatan Instalasi Gawat Darurat disamping mempunyai pengetahuan dasar keperawatan harus memperoleh tambahan pelatihan PPGD penderita gawat darurat , ATLS ( Advance Trauma Life Support ), mampu melakukan resusitasi dari semua system tubuh dan prinsip tindakan pelayanan keperawatan dalam memberikan pertolongan pasien dengan tepata, cermat, dan cepat.
Dari ketiga prinsip ini menurut kamus besar bahasa Indonesia dapat diartikan sebagai berikut: Tepat adalah melakukan tindakan dengan betul dan benar, Cermat adalah melakukan tindakan dengan penuh minat, perhatian, sabar, tanggap terhadap keadaan pasien, penuh ketelitian dan berhati-hati dalam bertindak serta hemat sesuai dengan kebutuhan sedangkan Cepat adalah tindakan segera dalam waktu singkat dapat menerima dan menolong pasien, cekatan, tangkas serta terampil.
Sementara itu urutan prioritas penanganan Kegawatan berdasarkan pada 6-B yaitu :
• B -1 = Breath – System Pernafasan
• B -2 = Bleed – System Peredaran Darah ( Sirkulasi )
• B -3 = Brain – System Saraf Pusat
• B -4 = Bladder – System Urogenitalis
• B -5 = Bowl – System Pencernaan
• B -6 = Bone – System Tulang Dan Persendian
Semoga bermanfaat
by :yota yudi prayogo
email :yotayudiaja@gmail.com
blogger :www.perawatmedis.com
0 komentar:
Posting Komentar