GAWAT DARURAT

DOKUMENTASI

Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.

POR (Problem Oriented Record)

Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR)

SOR ((Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:

Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medic
Catatan perawat
Laporan khusus

PROGRESS NOTE

Catatan perawat

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : Pengkajian, Tindakan keperawatan mandiri, Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter, Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan, Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan, dan Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

Lembar alur ( Flowsheet )

Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

CBE (Charting By Exception)

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Problem Intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervention dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

FOCUS ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
Data             :     Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.
Action          :     Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
Response             : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

Konsep dasar dokumentasi keperawatan gawat darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat.
Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.

Standar keperawatan

Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab, dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan perawatan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, Emergency Nurses Association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.

Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:
1). Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan
2). Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk institusi
3). Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.
3. Pentingnya Dokumentasi
Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan
Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya terhadap pasien.

Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat

Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman, seperti intruksi yang membahayakan dan sesuatu respon obat yang tidak tepat.

Penggunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

Berdasakan fakta bahwa diagnosis keperawatan adalah koponen dari proses keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui North American Nursing Diagnosis Assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA Core Curriculum pada 1987, Perawat UGD dianjurkan untuk menyimpan daftar tersebut diunitnya sebagai referensi dan mengetahui cara penggunaannya.

Pengkajian dan Komunikasi

Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan Triase untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)

Proses Triase

Proses Triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:
1)      Waktu dan datangnya alat transportasi
2)      Keluhan utama
3)      Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
4)      Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
5)      Penempatan di area pengobatan yang tepat

Triase yang Ideal

dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut: 1)      Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan
2)      Keluhan utama
3)      Riwayat singkat
4)      Pengobatan
5)      Alergi
6)      Tanggal imunisasi tetanus terakhir
7)      Tanggal menstruasi terakhir bagi wanita usia subur (jika perlu)
8)      Pengkajian TTV dan berat badan
9)      Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat harus merumuskan rencana Asuhan Keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).

Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat

1). Kesiapan
Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.
2). Keselamatan
Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD tersebut.

Implementasi

diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA, 1995)
Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:

Pemberian Obat

Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.

Selang Nasogastrik

Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran.

Akses IV

Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan jarum.

Pendekatan Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat

Perawatan Instalasi Gawat Darurat disamping mempunyai pengetahuan dasar keperawatan harus memperoleh tambahan pelatihan PPGD penderita gawat darurat , ATLS ( Advance Trauma Life Support ), mampu melakukan resusitasi dari semua system tubuh dan prinsip tindakan pelayanan keperawatan dalam memberikan pertolongan pasien dengan tepata, cermat, dan cepat.
Dari ketiga prinsip ini menurut kamus besar bahasa Indonesia dapat diartikan sebagai berikut: Tepat adalah melakukan tindakan dengan betul dan benar, Cermat adalah melakukan tindakan dengan penuh minat, perhatian, sabar, tanggap terhadap keadaan pasien, penuh ketelitian dan berhati-hati dalam bertindak serta hemat sesuai dengan kebutuhan sedangkan Cepat adalah tindakan segera dalam waktu singkat dapat menerima dan menolong pasien, cekatan, tangkas serta terampil.
Sementara itu urutan prioritas penanganan Kegawatan berdasarkan pada 6-B yaitu :
• B -1 = Breath – System Pernafasan
• B -2 = Bleed – System Peredaran Darah ( Sirkulasi )
• B -3 = Brain – System Saraf Pusat
• B -4 = Bladder – System Urogenitalis
• B -5 = Bowl – System Pencernaan
• B -6 = Bone – System Tulang Dan Persendian

Kegawatan pada system B-1, B-2, B-3, adalah prioritas utama karena kematian dapat terjadi sangat cepat, langkah pertolongan ini disebut “ Live Saving First Aid “ yang meliputi :

Membebaskan jalan napas dari sumbatan
Memberikan napas buatan
Pijat jantung jika jantung berhenti
Menghentikan pendarahan dengan menekan titik perdarahan dan menggunakan beban
Posisi koma dengan melakukan triple airway menuver, posisi shock dengan tubuh horizontal, kedua tungkai dinaikan 200 untuk auto tranfusi
Bersikap tenang tapi cekatan dan berfikir sebelum bertindak, jangan panic
Lakukan pengkajian yang cepat terhadap masalah yang mengancam jiwa
Lakukan pengkajian yang siatematik sebelum melakukan tindakan secara menyeluruh.

Dapat disimpulkan, tindakan dilakukan segera dan sesuai dengan standar serta fasilitas yang tersedia karena faktor waktu dan informasi terbatas untuk

KASUS & ASKEP

Kasus

Ny. BR berusia 32 tahun, diterima di IGD RS Restu Bunda pada tanggal 25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB dengan keluhan sesak nafas. Ny. BR datang bersama keluarga, saat pemeriksaan TTV didapatkan hasil, TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit. Tingkat kesadaran Ny. BR Composmentis. Dokter mendiagnosa Ny.BR mengalami Asma.

Asuhan Keperawatan

Identitas Pasien

Nama                  :           Ny.UR
Umur                  :           21 tahun
Jenis Kelamin     :           Perempuan
Tanggal masuk   :           25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB
Alamat               :           Jln. gading,jakarta pusat
Diagnosa Medis :           Asma

Pengkajian

Pengkajian Primer

–          Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas
–          Breathing
Ada nafas, nafas cepat RR: 30x/m
–          Circulation
Teraba nadi
–          Disability
GCS 15

Pengkajian Sekunder

a)      Tingkat Kesadaran            : CM
b)      GCS                                  : E4 M6 V5
c)      Tanda-tanda vital        : TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit
d)     Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien baru dating bersama keluarga dengan keluhan sesak nafas.
e)      Riwayat Kesehatan Dahulu             : –
f)       Pemeriksaan Fisik
1)      Kepala
Muka    : Sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm, rangsang cahaya pupil kanan / kiri: +/+
Hidung : bersih, napas cuping hidung (-)
Telinga : simetris, bersih, serumen (-)
Leher    : JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)
2)      Dada     : simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu (+),whizzing(+)
3)      Punggung      : bersih
4)      Abdomen      : datar (+), peristaltik 8 x/menit
5)      Ekstremitas
Ekstremitas Atas       : CRT < 2 detik, edema (-)
Ekstremitas Bawah    : edema (-)

Analisa Data

No	Data Fokus	Masalah keperawatan	Etiologi
1.	DS: – DO: a. Retraksi dinding dada (+) b. Penggunaan otot bantu napas (+) c. Napas cuping hidung (-) d. RR = 30 x/menit	Ketidakefektifan Pola Napas

mencegah kematian dan mencegah kecacatan.
Intervensi NIC dan NOC

No	NIC	NOC
1.	Posisikan pasien head up 30 derajat	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah akan berkurang, dengan kriteria: pergerakan dada normal, penggunaan otot-otot bantu berkurang
	Pertahankan jalan napas
	Perhatikan pergerakkan dada, amati penggunaan otot-otot bantu
	Pertahankan oksigen sesuai advise dokter
	Pantau jumlah respirasi
	Berikan nebu ventolin, sesuai advice dokter

Implementasi

Waktu	No. Dx	Implementasi	Respon
25/02/2013
21.23	1	Memposisikan nyaman pasien	Posisi semi fowler
21.25	1	Memberikan terapi oksigen sesuai advise dokter	Oksigen kanul 3 L/menit
21.28	1	Mengauskultasi bunyi paru	Terdengar whizzing
21.33	1	Memberikan terapy sesuai program Nebu ventolin 1:1	Pasien kooperatif
21.53	1	Mengobservasi status respyratory	RR = 24 x/menit Retraksi dan penggunaan otot bntu berkurang

Evaluasi

Waktu	No. Dx	SOAP
17/05/20/2013 Jam 21.10	1	S:- O: – Retraksi dinding dada berkurang – Penggunaan otot bantu napas berkurang – Napas cuping hidung (-) – RR = 24 x/menit – Sianosis (-) A: Ketidakefektifan Pola Napas teratasi P: Anjurkan control dokter
17/05/20/2013 Jam 21.10

FORMAT FLOWSHEET PADA PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis : –                      Diagnosa Medis : Asma
Nama              :                             Ny. BR             Jenis Kelamin             :      Perempuan         Umur                       : 32 tahun
Agama            :                             Islam                Status Perkawinan       : Menikah      Pendidikan                        : S1
Pekerjaan        : PNS                     Sumber informasi               : Keluarga Alamat          :Jln. Pramuka

TRIAGE P1 P2 P3 P4

PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Sesak Nafas
Mekanisme Cedera : –
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : R Baik ¨ Tidak Baik, … … …

AIRWAY

Diagnosa Keperawatan:

Jalan Nafas :                  R Paten    ¨ Tidak Paten
Obstruksi    :                  ¨ Lidah    ¨ Cairan ¨ Benda Asing ¨ N/A
Suara Nafas :                ¨Snoring ¨Gurgling                   ¨Stridor      ¨ N/A
Keluhan Lain:

Kriteria Hasil :
Intervensi :

BREATHING

Diagnosa Keperawatan:

Ketidakefektifan Pola Nafas b.d kelelahan otot-otot Pernapasan

Gerakan dada : R Simetris ¨ Asimetris
Irama Nafas    : R Cepat      ¨ Dangkal     ¨ Normal
Pola Nafas     : ¨ Teratur     R Tidak Teratur
Retraksi otot dada : R Ada       ¨ N/A
Sesak Nafas : R Ada        ¨ N/A     R RR : 30 x/mnt
Keluhan Lain: … …

Kriteria Hasil : Ketidakefektifan Pola Napas teratasi
Intervensi :

Pertahankan jalan napas
Perhatikan pergerakkan dada, amati penggunaan otot-otot bantu
Pertahankan oksigen sesuai advis dokter
Pantau jumlah respirasi
Berikan nebu ventolin, sesuai advice dokter

CIRCULATION

Diagnosa Keperawatan:

Nadi             : R Teraba                        ¨ Tidak teraba
Sianosis       : ¨ Ya R Tidak
CRT            : R < 2 detik ¨ > 2 detik
Pendarahan : ¨ Ya R Tidak ada
Keluhan Lain:

Kriteria Hasil :
Intervensi :

DISABILITY

Diagnosa Keperawatan:

Respon    :R Alert ¨ Verbal   ¨ Pain   ¨ Unrespon
Kesadaran        : R CM ¨ Delirium ¨ Somnolen ¨ … …
GCS         : R Eye 4      R Verbal 5      R Motorik 6
Pupil        : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨ Medriasis
Refleks Cahaya:    R Ada    ¨ Tidak Ada
Keluhan Lain :

Kriteria Hasil :
Intervensi :

Berikan posisi head up 30 derajat
Periksa kesadaran dan GCS tiap 5 menit

EXPOSURE

Diagnosa Keperawatan:

Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak
Contusio   : ¨ Ya ¨ Tidak
Abrasi       : ¨ Ya ¨ Tidak
Penetrasi   :¨ Ya ¨ Tidak
Laserasi    :¨ Ya ¨ Tidak
Edema      :¨ Ya R Tidak
Keluhan Lain:
… …

Kriteria Hasil :
Intervensi :

SECONDARY SURVEY

ANAMNESA

Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : Sesak Nafas
Alergi : –
Medikasi : –
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Asma
Makan Minum Terakhir:
Even/Peristiwa Penyebab:
Tanda Vital :
BP : 130/70 mmHg N : 92 x/menit RR : 30x/menit

Kriteria Hasil :
Intervensi :

PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:
Inspeksi :
Palpasi : pembesaran tiroid (-)
Dada:
Inspeksi : simetris(+),
Palpasi : retraksi dinding dada(+)
Perkusi : otot bantu (+),
Auskultasi : whizzing(+)
Abdomen:
Inspeksi : datar (+)
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : peristaltik 8 x/menit
Pelvis:
Inspeksi :
Palpasi :.
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : CRT < 2 detik
Palpasi : edema (-)
Punggung :
Inspeksi : Bersih
Palpasi :
Neurologis :

Kriteria Hasil :
I