Ketuban pecah dini (KPD)
atau ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) atau ketuban pecah prematur (KPP)
adalah keluarnya cairan dari jalan lahir/vagina sebelum proses persalinan.
Ketuban pecah prematur yaitu pecahnya membran khorio-amniotik
sebelum onset persalinan atu disebut juga Premature Rupture Of Membrane =
Prelabour Rupture Of Membrane = PROM.
Ketuban pecah prematur pada preterm yaitu pecahnya membran
Chorio-amniotik sebelum onset persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37
minggu atau disebut juga Preterm Premature Rupture Of Membrane = Preterm
Prelabour Rupture Of Membrane = PPROM
Insiden
·
PROM
: 6-19% kehamilan
·
PPROM
: 2% kehamilan
Penyebab dari KPD tidak
atau masih belum diketahui secara jelas maka usaha preventif tidak dapat
dilakukan, kecuali dalam usaha menekan infeksi.
Faktor yang berhubungan
dengan meningkatnya insidensi KPD antara lain :
· Fisiologi selaput
amnion/ketuban yang abnormal
· Inkompetensi serviks
· Infeksi vagina/serviks
· Kehamilan ganda
· Polihidramnion
· Trauma
· Distensi uteri
· Stress maternal
· Stress fetal
· Infeksi
· Serviks yang pendek
· Prosedur medis
Secara klinik diagnosa ketuban pecah dini tidak
sukar dibuat anamnesa pada klien dengan keluarnya air seperti kencing dengan
tanda-tanda yang khas sudah dapat menilai itu mengarah ke ketuban pecah dini.
Untuk menentukan betul tidaknya ketuban pecah dini bisa dilakukan dengan cara :
· Adanya cairan yang
berisi mekonium (kotoran janin), verniks kaseosa (lemak putih) rambut lanugo
atau (bulu-bulu halus) bila telah terinfeksi bau
· Pemeriksaan inspekulo,
lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servikalis
pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan ketuban pada forniks
posterior
· USG : volume cairan
amnion berkurang/oligohidramnion
· Terdapat infeksi genital
(sistemik)
· Gejala chorioamnionitis
Maternal : demam (dan takikardi), uterine tenderness, cairan amnion yang
keruh dan berbau, leukositosis (peningkatan sel darah putih) meninggi, leukosit
esterase (LEA) meningkat, kultur darah/urin
Fetal : takikardi, kardiotokografi, profilbiofisik, volume cairan
ketuban berkurang
Cairan amnion
Tes cairan amnion, diantaranya dengan kultur/gram stain, fetal fibronectin,
glukosa, leukosit esterase (LEA) dan sitokin.
Jika terjadi chorioamnionitis maka angka mortalitas neonatal 4x lebih besar,
angka respiratory distress, neonatal sepsis dan pardarahan intraventrikuler 3x
lebih besar
· Dilakukan tes valsava,
tes nitrazin dan tes fern
Normal pH cairan vagina 4,5-5,5 dan normal pH
cairan amnion 7,0-7,5
· Dilakukan uji kertas
lakmus/nitrazine test
· Jadi biru
(basa) : air
ketuban
· Jadi merah
(asam) : air kencing
Adapun pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin adalah :
Prognosis ibu
· Infeksi
intrapartal/dalam persalinan
Jika terjadi infeksi dan kontraksi ketuban pecah
maka bisa menyebabkan sepsis yang selanjutnya dapat mengakibatkan meningkatnya
angka morbiditas dan mortalitas
· Infeksi puerperalis/
masa nifas
· Dry labour/Partus lama
· Perdarahan post partum
· Meningkatkan tindakan
operatif obstetri (khususnya SC)
· Morbiditas dan
mortalitas maternal
Prognosis janin
· Prematuritas
Masalah yang dapat terjadi pada persalinan
prematur diantaranya adalah respiratory distress sindrome, hypothermia,
neonatal feeding problem, retinopathy of premturity, intraventricular
hemorrhage, necrotizing enterocolitis, brain disorder (and risk of cerebral
palsy), hyperbilirubinemia, anemia, sepsis.
· Prolaps funiculli/
penurunan tali pusat
· Hipoksia dan Asfiksia
sekunder (kekurangan oksigen pada bayi)
Mengakibatkan kompresi tali pusat, prolaps
uteri, dry labour/pertus lama, apgar score rendah, ensefalopaty, cerebral
palsy, perdarahan intrakranial, renal failure, respiratory distress.
· Sindrom deformitas janin
Terjadi akibat oligohidramnion. Diantaranya
terjadi hipoplasia paru, deformitas ekstremitas dan pertumbuhan janin terhambat
(PJT)
· Morbiditas dan
mortalitas perinatal
· Penatalaksanaan ketuban
pecah dini tergantung pada umur kehamilan dan tanda infeksi intrauterin
· Pada umumnya lebih baik
untuk membawa semua pasien dengan KPD ke RS dan melahirkan bayi yang berumur
> 37 minggu dalam 24 jam dari pecahnya ketuban untuk memperkecil resiko
infeksi intrauterin
· Tindakan konservatif
(mempertahankan kehamilan) diantaranya pemberian antibiotik dan cegah infeksi
(tidak melakukan pemeriksaan dalam), tokolisis, pematangan paru, amnioinfusi,
epitelisasi (vit C dan trace element, masih kontroversi), fetal and maternal
monitoring. Tindakan aktif (terminasi/mengakhiri kehamilan) yaitu dengan sectio
caesarea (SC) atau pun partus pervaginam
· Dalam penetapan langkah
penatalaksanaan tindakan yang dilakukan apakah langkah konservatif ataukah
aktif, sebaiknya perlu mempertimbangkan usia kehamilan, kondisi ibu dan janin,
fasilitas perawatan intensif, kondisi, waktu dan tempat perawatan,
fasilitas/kemampuan monitoring, kondisi/status imunologi ibu dan kemampuan
finansial keluarga.
· Untuk usia kehamilan
<37 minggu dilakukan penanganan konservatif dengan mempertahankan kehamilan
sampai usia kehamilan matur.
· Untuk usia kehamilan 37
minggu atau lebih lakukan terminasi dan pemberian profilaksis streptokokkus
grup B. Untuk kehamilan 34-36 minggu lakukan penatalaksanaan sama halnya dengan
aterm
· Untuk usia kehamilan
32-33 minggu lengkap lakukan tindakan konservatif/expectant management kecuali
jika paru-paru sudah matur (maka perlu dilakukan tes pematangan paru),
profilaksis streptokokkus grup B, pemberian kortikosteroid (belum ada konsensus
namun direkomendasikan oleh para ahli), pemberian antibiotik selama fase laten.
· Untuk previable preterm
(usia kehamilan 24-31 minggu lengkap) lakukan tindakan konservatif, pemberian
profilaksis streptokokkus grup B, single-course kortikosteroid,
tokolisis (belum ada konsensus) dan pemberian antibiotik selama fase laten
(jika tidak ada kontraindikasi)
· Untuk non viable preterm
(usia kehamilan <24 minggu), lakukan koseling pasien dan keluarga, lakukan
tindakan konservatif atau induksi persalinan, tidak direkomendasikan
profilaksis streptokokkus grup B dan kortikosteroid, pemberian antibiotik tidak
dianjurkan karena belum ada data untuk pemberian yang lama)
· Rekomendasi klinik untuk
PROM, yaitu pemberian antibiotik karena periode fase laten yang panjang,
kortikosteroid harus diberikan antara 24-32 minggu (untuk mencegah terjadinya
resiko perdarahan intraventrikuler, respiratory distress syndrome dan
necrotizing examinations),tidak boleh dilakukan digital cervical examinations
jadi pilihannya adalah dengan spekulum, tokolisis untuk jangka waktu yang lama
tidak diindikasikan sedangkan untuk jangka pendek dapat dipertimbangkan untuk
memungkinkan pemberian kortikosteroid, antibiotik dan transportasi maternal,
pemberian kortikosteroid setelah 34 minggu dan pemberian multiple course tidak
direkomendasikan
· Pematangan paru
dilakukan dengan pemberian kortikosteroid yaitu deksametason 2×6 mg (2 hari)
atau betametason 1×12 mg (2 hari)
· Agentokolisis yaitu B2 agonis
(terbutalin, ritodrine), calsium antagonis (nifedipine), prostaglandin sintase
inhibitor (indometasin), magnesium sulfat, oksitosin antagonis (atosiban)
· Tindakan epitelisasi
masih kotroversial, walaupun vitamin C dan trace element terbukti berhubungan
dengan terjadinya ketuban pecah terutama dalam metabolisme kolagen untuk
maintenance integritas membran korio-amniotik, namun tidak terbukti menimbulkan
epitelisasi lagi setelah terjadi PROM
· Tindakan terminasi
dilakukan jika terdapat tanda-tanda chorioamnionitis, terdapat tanda-tanda
kompresi tali pusat/janin (fetal distress) dan pertimbangan antara usia kehamilan,
lamanya ketuban pecah dan resiko menunda persalinan
· KPD pada kehamilan <
37 minggu tanpa infeksi, berikan antibiotik eritromisin 3×250 mg, amoksisillin
3×500 mg dan kortikosteroid
· KPD pada kehamilan
> 37 minggu tanpa infeksi (ketuban pecah >6 jam) berikan ampisillin 2×1
gr IV dan penisillin G 4×2 juta IU, jika serviks matang lakukan induksi
persalinan dengan oksitosin, jika serviks tidak matang lakukan SC
· KPD dengan infeksi
(kehamilan <37 ataupun > 37 minggu), berikan antibiotik ampisillin 4×2 gr
IV, gentamisin 5 mg/KgBB, jika serviks matang lakukan induksi persalinan dengan
oksitosin, jika serviks tidak matang lakukan SC
POLIHIDRAMNION
Polihidramnion atau disebut
juga dengan hidramnion adalah
keadaan dimana air ketuban melebihi 2000 ml. Hidramnion akut adalah penambahan air ketuban secara
mendadak dan cept dalam beberapa hari, biasanya terdapat pada kehamilan yang
agak muda, bulan ke 5 dan ke 6. Hidramnion
kronis adalah penambahan air ketuban secara perlahan-lahan, biasanya
terjadi pada kehamilan lanjut. Diagnosis pasti bisa didapatkan dari pemeriksaan
ultrasonografi (USG). Insidensi hidramnion adalah 1% dari semua kehamilan.
Biggio dkk (1999) melaporkan dari Alabama, insisden hidramnion 1% diantara
lebih dari 36.000 kehamilan.
Sampai sekarang penyebab hidramnion masih belum
jelas. Pada banyak kasus hidramnion berhubungan dengan kelainan malformasi
janin, khususnya kelainan sistem syaraf pusat dan traktus gastrointestinal.
Namun secara teori, hidramnion bisa terjadi karena :
· Produksi air ketuban
bertambah
Diduga air ketuban dibentuk oleh sel-sel amnion,
tetapi air ketuban dapat bertambah cairan lain masuk kedalam ruangan amnion,
misalnya air kencing janin dan cairan otak anensefalus.
Naeye dan Blanc (1972) mengidentifikasi dilatasi tubulus ginjal, bladder
(vesica urinaria) ukuran besar, akan meningkatkan output urine pada awal
periode pertumbuhan fetus, hal inilah yang meningkatkan produksi urine fetus
yang mengakibatkan hidramnion.
· Pengaliran air ketuban
terganggu
Air ketuban yang dibentuk, secara rutin
dikeluarkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluaran adalah
ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian dialirkan ke plasenta untuk
akhirnya masuk kedalam peredaran darah ibu. Ekskresi air ketuban ini akan
terganggu bila janin tidak bisa menelan seperti pada atresia esofagus dan
anensefalus.
Damato dan koleganya (1993) melaporkan bahwa dari 105 wanita yang diteliti
cairan amnionnya, ditemukan hampir 65% dinyatakan hidramnion. Ada 47 orang
hamil tunggal dengan satu atau lebih mengalami kelainan kongenital. Diantaranya
kelainan gastrointestinal, sistem syaraf pusat, thorax, skeletal, kelainan
kromosom (2 janin mempunyai trisomi 18—Edward syndrome dan dua janin dengan
trisomi 21—Down syndrome), dan kelainan jantung. 19 orang wanita hamil kembar.
Hidramnion berhubungan dengan kehamilan kembar monozigotik, hipotesis telah
dibuktikan bahwa salah satu fetus menguasai satu bagian sirkulasi dari janin
lainnya, dimana fetus yang satu ini mengalami cardiac hypertrofi dan produksi
output urine yang meningkat.
1. Anamnesis
·
Perut terasa lebih besar
dan lebih berat dari biasa
·
Sesak nafas, beberapa
ibu mengalami sesak nafas berat, pada kasus ekstrim ibu hanya bisa bernafas
bila berdiri tegak
·
Nyeri ulu hati dan
sianosis
·
Nyeri perut karena
tegangnya uterus
·
Oliguria. Kasus sangat
jarang terjadi. Hal ini terjadi karena urethra mengalami obstruksi akibat
uterus yang membesar melebihi kehamilan normal.
2. Inspeksi
·
Perut terlihat sangat
buncit dan tegang, kulit perut mengkilat, retak-retak kulit jelas dan
kadang-kadang umbilikus mendatar
·
Ibu terlihat sesak dan
sianosis serta terlihat payah karena kehamilannya
·
Edema pada kedua
tungkai, vulva dan abdomen. Hal ini terjadi karena kompresi terhadap sebagian
besar sistem pembuluh darah balik (vena) akibat uterus yang terlalu besar
3. Palpasi
·
Perut tegang dan nyeri
tekan
·
Fundus uteri lebih
tinggi dari usia kehamilan sesungguhnya
·
Bagian-bagian janin
sukar dikenali
4. Auskultasi
·
Denyut jantung janin
sukar didengar
5. Pemeriksaan penunjang
·
Foto rontgen (bahaya
radiasi)
·
Ultrasonografi
· Banyak ahli
mendefinisikan hidramnion bila index cairan amnion (ICA) melebihi 24-25 cm pada
pemeriksaan USG.
· Dari pemeriksaan USG,
hidramnion terbagi menjadi :
Mild hydramnion (hidramnion ringan), bila kantung amnion mencapai 8-11 cm dalam
dimensi vertikal. Insiden sebesar 80% dari semua kasus yang terjadi.
Moderate hydramnion (hidramnion
sedang), bila kantung amnion mencapai 12-15 cm dalamnya. Insiden sebesar 15%.
Severe hydramnion (hidramnion
berat), bila janin ditemukan berenang dengan bebas dalam kantung amnion yang
mencapai 16 cm atau lebih besar. Insiden sebesar 5%.
Weeks gestation
|
Fetus (gr)
|
Placenta (gr)
|
Amnionic fluid (ml)
|
Fluid (%)
|
16
|
100
|
100
|
200
|
50
|
28
|
1000
|
200
|
1000
|
45
|
36
|
2500
|
400
|
900
|
24
|
40
|
3300
|
500
|
800
|
17
|
From Queenan (1991)
Diagnosa banding
·
Gemelli (kembar)
·
Asites (pengumpulan
cairan serosa dalam rongga perut)
·
Kista ovarium
·
Kehamilan dengan tumor
Prognosis
Janin
·
Kelainan kongenital
·
Prematuritas
·
Prolapsus tali pusat
Ibu
·
Solusio plasenta
·
Atonia uteri
·
Perdarahan postpartum
Pada masa hamil
Pada hidramnion ringan tidak perlu pengobatan khusus. Hidramnion
sedang dengan beberapa ketidaknyamanan biasanya dapat diatasi, tidak
perlu intervensi sampai persalinan atau sampai selaput membran pecah spontan.
Jika terjadi sesak nafas atau nyeri pada abdomen, terapi khusus diperlukan. Bed
rest, diuretik dan air serta diet rendah garam sangat efektif. Terapi
indomethacin biasa digunakan untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul
menyertai hidramnion. Kramer dan koleganya (1994) melalui beberapa hasil
penelitiannya membuktikan bahwa indomethacin mengurangi produksi cairan dalam
paru-paru atau meningkatkan absorpsi, menurunkan produksi urine fetus dan
meningkatkan sirkulasi cairan dalam membran amnion. Dosis yang boleh diberikan
1,5-3 mg/Kg per hari. Tetapi padahidramnion berat maka penderita
harus dirawat dan bila keluhan terlalu hebat dapat dilakukanamniosentesis (pengambilan
sampel cairan ketuban melalui dinding abdomen). Prinsip dilakukan
amniosintesis adalah untuk mengurangi distress pada ibu. Selain itu, cairan
amnion juga bisa di tes untuk memprediksi kematangan paru-paru janin.
Pada masa persalinan
Bila tidak ada hal-hal yang mendesak maka sikap kita adalah menunggu. Jika pada
waktu pemeriksaan dalam ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi air
ketuban mengalir keluar dengan deras, masukanlah tinju kedalam vagina sebagai
tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksudnya adalah
supaya tidak terjadi solusio plasenta, syok karena tiba-tiba perut kosong atau
perdarahan postpartum karena atonia uteri.
Pada masa nifas
Observasi perdarahan postpartum
OLIGOHIDRAMNION
Oligohidramnion adalah
suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal yaitu kurang dari 500 mL.
Marks dan Divon (1992) mendefinisikan oligohidramnion bila pada pemeriksaan USG
ditemukan bahwa index kantong amnion 5 cm atau kurang dan insiden
oligohidramnion 12% dari 511 kehamilan pada usia kehamilan 41 minggu.
Penyebab pasti
terjadinya oligohidramnion masih belum diketahui. Beberapa keadaan berhubungan
dengan oligohidramnion hampir selalu berhubungan dengan obstruksi saluran
traktus urinarius janin atau renal agenesis.
Fetal
|
Maternal
|
Chromosomal abnormalities
|
Uteroplacental insufficiency
|
Congenital anomalies
|
Hypertension
|
Growth restriction
|
Preeclampsia
|
Postterm pregnancy
|
Diabetes
|
Ruptured membranes
|
|
Placenta
|
|
Abruptio placenta
|
From Peipert and Donnenfeld (1991)
Gambaran klinis
·
Perut ibu kelihatan
kurang membuncit
·
Denyut jantung janin
sudah terdengar lebih dini dan lebih jelas
·
Ibu merasa nyeri di
perut pada setiap gerakan anak
·
Persalinan lebih lama
dari biasanya
·
Sewaktu his/mules akan
terasa sakit sekali
·
Bila ketuban pecah, air
ketuban akan sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar
Prognosis oligohidramnion tidak baik terutama untuk janin. Bila terjadi
kehamilan muda akan mengakibatkan gangguan bagi pertumbuhan janin, bahkan bisa
terjadi foetus papyreceous, yaitu picak seperti kertas karena
tekanan-tekanan. Bila terjadi pada kehamilan lanjut akan terjadi cacat bawaan,
cacat karena tekanan atau kulit menjadi tebal dan kering. Selain itu, dapat
mengakibatkan kelainanmusculoskeletal (sistem otot).
Oligohidramnion yang berkaitan dengan PPROM pada janin yang kurang dari 24
minggu dapat mengakibatkan terjadinya hipoplasia paru-paru. Ada tiga
kemungkinan yang dapat terjadi, yaitu:
·
Kompresi toraks,
mengakibatkan pengembangan dinding dada dan paru-paru terhambat
·
Terbatasnya pernapasan
janin menurunkan pengembangan paru-paru
·
Terganggunya produksi
serta aliran cairan paru-paru berakibat pada pertumbuhan dan perkembangan
paru-paru
Penanganan oligohidramnion bergantung pada situasi klinik dan dilakukan pada
fasilitas kesehatan yang lebih lengkap mengingat prognosis janin yang tidak
baik. Kompresi tali pusat selama proses persalinan biasa terjadi pada
oligohidramnion, oleh karena itu persalinan dengan sectio caesarea merupakan
pilihan terbaik pada kasus oligohidramnion. Selain itu, pertimbangan untuk
melakukan SC karena :
·
Index kantung amnion (ICA)
5 cm atau kurang
·
Deselerasi frekuensi
detak jantung janin
·
Kemungkinan aspirasi
mekonium pada kehamilan postterm.
Posted By : Widyastuti
Email : weastutiwidya02@gmail.com
Blog : www.perawatbedah09.blogspot.com
Blog : www.perawatbedah09.blogspot.com
0 komentar:
Posting Komentar